--- title: "Атипичные антидепрессанты — фармакология, назначение и поб" tags: - депрессия - психиатрия - UpToDate category: "Аффективные расстройства и депрессия" hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]" --- # Атипичные антидепрессанты — фармакология, назначение и поб > **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]] > **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate) --- Авторы:Майкл Хирш, доктор медициныРоберт Дж. Бирнбаум, доктор медицины, доктор философии Редактор раздела:Питер П. Рой-Бирн, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ — Достижения в понимании нейрофизиологии мозга и нейробиологии депрессии привели к разработке атипичных антидепрессантов, включая [1]: ●Агомелатин (недоступен в США) ●Бупропион ●Декстрометорфан-бупропион ●Миртазапин Атипичные антидепрессанты отличаются от других классов антидепрессантов, включающих селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина, модуляторы серотонина, трициклические и ингибиторы моноаминоксидазы. Атипичные антидепрессанты часто применяются у пациентов с тяжёлой депрессией, у которых неадекватные ответы или невыносимые побочные эффекты при лечении первой линии СИОЗС [2]. Однако атипичные антидепрессанты часто являются первой линией лечения, если препарат обладает желаемыми свойствами (например, бупропион реже вызывает сексуальные побочные эффекты и набор веса, чем СИОЗС). Фармакология, применение и побочные эффекты атипичных антидепрессантов рассматриваются здесь. Фармакология, назначение и побочные эффекты других классов антидепрессантов обсуждаются в других местах, как и выбор начальной фармакотерапии при униполярной большой депрессии: ● (См. «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».) ● (См. «Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина: фармакология, применение и побочные эффекты».) ● (См. «Модуляторы серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».) ● (См. «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, применение и побочные эффекты».) ● (См. «Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО): фармакология, применение, безопасность и побочные эффекты».) ●(Связанные пути: Большое депрессивное расстройство: начальная фармакологическая терапия у взрослых.) ФАРМАКОЛОГИЯ ●**Агомелатин** – Агомелатин — это бициклическое нафталеновое соединение, структура которого напоминает мелатонин [3,4]. Агомелатин действует в роли агониста мелатониновых рецепторов (MT1 и MT2), которые, как считается, оказывают положительное влияние на нарушения сна, помогая восстанавливать нормальные циркадные ритмы [5]; Пациенты с бессонницей могут предпочитать агомелатин [5-7]. Кроме того, препарат является антагонистом серотонинового рецептора 5-HT2C, который, в свою очередь, усиливает выброс дофамина и норадреналина. Агомелатин не влияет на внеклеточный уровень серотонина или поглощение моноаминов, а также не имеет аффинности к адренергическим, холинергическим, дофаминергическим и гистаминергическим рецепторам [3,4,8]. Фармакокинетические параметры агомелатина показаны в таблице (таблица 1). Агомелатин метаболизируется в печени преимущественно ферментом P450 CYP1A2 и противопоказан пациентам, принимающим препараты, мощно ингибирующие фермент. Например, совместное введение с флувоксамином было показано in vivo для увеличения концентрации агомелатина в сыворотке в 60 раз [8]. Концентрация агомелатина в сыворотке может быть относительно низкой у заядлых курильщиков из-за индукции CYP1A2. ●**Бупропион** – Бупропион — это моноциклический аминокетон, структурно связанный с амфетамином [2]. Некоторые специалисты классифицируют препарат как ингибитор обратного захвата дофамина норадреналина, поскольку он ингибирует пресинаптическое обратное засваивание дофамина и норадреналина (с более сильным воздействием на дофамин) [9,10]. Препарат также является антагонистом никотиновых ацетилхолиновых рецепторов [10]. Фармакокинетические свойства бупропиона приведены в таблице (таблица 1). Бупропион метаболизируется в печени цитохромом P450 ферментом 2B6; Лекарства, ингибирующие этот фермент, могут увеличивать концентрацию бупропиона в плазме, тем самым увеличивая риск судорог. ● **Декстрометорфан-бупропион********** — декстрометорфан увеличивает передачу глутамата через антагонизм рецептора N-метил D-аспартата и агонизм рецептора сигма-1, а также ингибирует обратное засваивание серотонина и норадреналина [11-13]. Считается, что его влияние на увеличение нейротрансмиссии глутамата сохраняет пластичность нейронов, а влияние на усиление передачи серотонина и норадреналина, вероятно, способствует его антидепрессантному эффекту. Декстрометорфан быстро метаболизируется печеночным ферментом P450 2D6, что ограничивает длительность его действия при самостоятельном приёме [11]. Бупропион ингибирует P450 2D6, тем самым продлевая период полураспада декстрометорфана с 4 до 22 часов. Фармакология бупропиона описана в предыдущем пункте. ● **Миртазапин** – Миртазапин — это соединение пиперазиноазепина с тетрациклической структурой [14,15]. Препарат функционирует как пресинаптический альфа-2 адренергический антагонист, что увеличивает выброс норадреналина и серотонина. Кроме того, миртазапин является постсинаптическим антагонистом серотонина 5-HT2 и серотониновых 5-HT3 рецепторов, который усиливает нейропередачу, опосредованную серотониновым 5-HT1 рецепторами. Кроме того, миртазапин обладает высокой аффинностью к рецепторам гистамина H1 и низкой аффинностью к холинергическим, альфа-1 адренергическим и дофаминергическим рецепторам. Фармакокинетические параметры миртазапина представлены в таблице (таблица 1). Взаимодействия препарата с миртазапином обычно не представляют проблемы, поскольку препарат не является мощным или умеренным ингибитором ферментов печёночного цитохрома P450 [16,17]. МИНУСЫИДЕРАЦИОНЫ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АТИПИЧНЫХ АНТИДЕПРЕССАНТОВ Рекомендации для изучения пациентов — Перед назначением атипичных антидепрессантов врачи должны обсудить: ●Взаимодействия лекарственного препарата и лекарственного средства ●Возможные побочные эффекты ●Время отвечать ●Прекращение приёма лекарств Мы рассматриваем распространённые и серьёзные побочные эффекты, а также необходимость приёма препарата по назначению, а не по мере необходимости. Кроме того, пациентам сообщают, что после начала приёма препарата может возникнуть частичный ответ в течение первых двух недель лечения, но полный ответ может занять больше времени (например, всего от 8 до 14 недель) [18]. Мы также рекомендуем пациентам связаться с нами перед прекращением приема антидепрессанта, чтобы избежать синдрома прекращения антидепрессанта. (См. раздел «Синдром прекращения антидепрессантов и прекращение антидепрессантов у взрослых», раздел «Синдром прекращения антидепрессантов».) Медицинские анализы и уровни сыворотки — Для пациентов, получающих агомелатин, Европейское агентство по лекарственным средствам требует тестирование функции печени при [19,20]: ●Исходная линия ●После 6, 12 и 24 недель лечения ●При клинических показаниях после этого Перед началом других атипичных антидепрессантов не требуется специальные медицинские обследования. Кроме того, концентрации атипичных антидепрессантов в сыворотке не контролируются рутинно, поскольку они, по-видимому, не коррелируют с клиническим ответом [19]. Дозировка — рекомендуем начинать с относительно низких доз, чтобы избежать побочных эффектов, и постепенно увеличивать дозу по мере необходимости. Начальные дозы и целевые диапазоны доз каждого атипичного антидепрессанта приведены в таблице (таблица 2). Пациенты с депрессией и сопутствующими тревожными расстройствами могут лучше переносить препарат, начиная с половины обычной начальной дозы. Дозы корректируются в зависимости от реакции пациента, переносимости и клинической срочности. Поиск эффективной дозы антидепрессанта требует метода проб и ошибок. После начала приёма препарата и повышения дозы до минимально эффективной дозы реакция должна контролироваться в течение следующих двух-четырёх недель. Для пациентов, которые переносят антидепрессант, но не реагируют, мы продолжаем постепенно увеличивать дозу каждые две-четыре недели, чтобы избежать побочных эффектов. Пациентам, которые не переносят препарат, мы рекомендуем перейти на другой антидепрессант. (См. «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению» и «Смена антидепрессантов у взрослых».) Пациенты, восстанавливающиеся после эпизода тяжёлой депрессии, обычно должны получать поддерживающее лечение с полной дозой, которая успешно прекратила эпизод, а не более низкой. (См. раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: продолжение и поддерживающее лечение», раздел «Дозировка».) АГОМЕЛАТИН — Агомелатин используется для лечения тяжёлой депрессии. Препарат недоступен в Соединённых Штатах. Противопоказания — Агомелатин противопоказан пациентам с заболеваниями печени и пациентам, принимающим препараты, являющиеся мощными ингибиторами фермента цитохрома печени P450 1A2 (его основного метаболического пути) (таблица 3) [21,22]. Введение, доза и прекращение — Обычная начальная доза агомелатина при тяжелой депрессии составляет 25 мг в день перед сном (таблица 2) [19]. Для пациентов, которые не реагируют через две-четыре недели, дозу увеличивают до 50 мг в день. Резкое прекращение приема агомелатина 25 мг в день не вызывает симптомов отмены. В исследовании 88 пациентов, которые принимали агомелатин 25 мг в день и были случайным образом распределены на продолжение агомелатина или переход на плацебо в течение двух недель, количество симптомов прекращения приёма было сопоставимо для обеих групп [23]. Однако для пациентов, получающих агомелатин 50 мг в день, мы рекомендуем постепенно снижать дозу препарата в течение одной недели, что соответствует предпочтительному методу прекращения антидепрессантов. (См. раздел «Синдром прекращения антидепрессантов и прекращение антидепрессантов у взрослых», раздел «Подход к прекращению антидепрессантов».) Побочные эффекты ●Возможное повышение уровня печеночных ферментов – Агомелатин, возможно, может быть гепатотоксичным и противопоказателен пациентам с активным заболеваниями печени [21]. Объединённый анализ рандомизированных исследований показал, что повышение уровня сывороточных трансаминаз, более чем в три раза превышающего верхний предел нормы, было численно больше, чем при агомелатине, чем при плацебо (1,1 и 0,7 процента пациентов), но эта разница не была статистически значимой [19,20]. Тем не менее, Европейское агентство по лекарственным средствам требует проведения тестов на функции печени на начальном этапе; после 6, 12 и 24 недель лечения; и при клинических показаниях после этого [19,20]. ●Другие побочные эффекты — Другие побочные эффекты обычно редки (таблица 4). В объединённом анализе краткосрочных и долгосрочных рандомизированных исследований у пациентов с униполярной большой депрессией побочные эффекты, проявлявшиеся чаще при агомелатине, чем при плацебо, включали [19]: •Головокружение — 5,5 против 3,1 процента •Бессонница — 2,7 против 0,7 процента •Синусит — 1,4 против отсутствия •Парестезия — 0,9 против 0,1 процента •Затуманенное зрение — 0,6 против отсутствия Переносимость агомелатина, по-видимому, превосходит селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или венлафаксин. В очных рандомизированных исследованиях прекращение лечения из-за побочных эффектов происходило реже при применении агомелатина, чем [24]: ●СИОЗС (девять исследований, 3377 пациентов; относительный риск 0,7, 95% ДИ 0,5-0,9) ●Венлафаксин (два исследования, 608 пациентов; относительный риск 0,3, 95% ДИ 0,2-0,6) Передозировка — В случаях пациентов, передозировавших агомелатином, описываются эпигастральгия, сонливость, усталость, возбуждение, тревожность, напряжение, головокружение, цианоз или недомогание [25]. Один пациент принял 2450 мг и восстановился спонтанно. Нет никакой спецификацииАнтидот IFIC против агомелатина. Таким образом, лечение включает лечение клинических симптомов и регулярный мониторинг. БУПРОПИОН — Бупропион используется для лечения множества расстройств, включая тяжёлую депрессию, сезонное аффективное расстройство, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, расстройство употребления табака, расстройство сексуального интереса/возбуждения и ожирение [2]. Противопоказания — Противопоказания включают [10,26]: ●Булимия нервоза ●Нервная анорексия ●Использование ингибиторов моноаминоксидазы за последние две недели ●Приступные расстройства ●Резкая отмена от алкоголя, бензодиазепинов или других седативных средств Взаимодействия лекарственного препарата — Бупропион, как самостоятельно, так и как часть декстрометорфан-бупропион , сильно ингибирует ферменты печёночного цитохрома P450 2D6 и может вызывать взаимодействия между лекарством (таблица 5) [2]. Кроме того, бупропион следует использовать с осторожностью у пациентов, принимающих другие препараты, способные снизить порог судорог. Специфические взаимодействия бупропиона с другими препаратами можно определить с помощью программы лекарственных взаимодействий , включённой в UpToDate. К этой программе также можно получить доступ на странице онлайн-поиска UpToDate или через отдельные темы информации о лекарствах (также называемые монографиями) в разделе «Лекарственные взаимодействия». Введение, доза и прекращение — Бупропион доступен в виде трёх биоэквивалентных формул и дозировались следующим образом при тяжёлой депрессии (таблица 2) [2,27-30]: ●**Мг с мгновенным высвобождением** — обычно начинается с 100 мг два раза в день; Для пациентов, которые не реагируют через две-четыре недели, дозу увеличивают до 100 мг три раза в день. Если пациенты не реагируют через две-четыре недели, дозу увеличивают до 150 мг три раза в день. Максимальная одноразовая доза составляет 150 мг. (Мы редко используем эту формулу.) ●**Длительное высвобождение** — обычно начинается с 150 мг один раз в день; Для пациентов без реакции, которые не реагируют через две-четыре недели, дозу увеличивают до 150 мг два раза в день. Если пациенты не реагируют через две-четыре недели, дозу увеличивают до 200 мг два раза в день. Максимальная одноразовая доза — 200 мг. Формула с устойчивым высвобождением предназначена для проглатывания целиком, а не для разделения, измельчения или жевания. ●**Длительное высвобождение** — обычно начиналось с 150 мг один раз в день; Для пациентов, которые не реагируют через две-четыре недели, дозу увеличивают до 300 мг один раз в день. Если пациенты не реагируют через две-четыре недели, дозу увеличивают до 450 мг в день. Максимальная одноразовая доза в США составляет 450 мг, в Европе — 300 мг в день. Формула с пролонгированным высвобождением предназначена для проглатывания целиком, а не для разделения, измельчения или жевания. Для каждой формулы многие пациенты могут переносить более быструю дозу. Например, первое увеличение дозы может произойти уже через три-четыре дня после начальной дозы, что соответствует информации производителя на этикетке препарата [26,31,32]. Тем не менее, обычно мы ждем от двух до четырёх недель, чтобы оценить действие препарата, прежде чем увеличить начальную дозу, если только не требуется более быстрое титрование (например, у пациентов с тяжелыми симптомами депрессии). (Переходы на рецепты для психического здоровья: инструмент смены антидепрессантов.) Для пациентов с нарушением почек или печени мы обычно снижаем дозу как минимум на 50 процентов [29]. Например, максимальная доза бупропиона с пролонгированным высвобождением у пациентов с умеренным и тяжёлым печёночным нарушением составляет 150 мг через день [26]. При прекращении приема бупропиона, похоже, не выявлено значимых симптомов отмены. Тем не менее, мы снижаем дозу препарата в течение одной-двух недель перед прекращением, что соответствует предпочтительному методу прекращения антидепрессантов. (См. раздел «Синдром прекращения антидепрессантов и прекращение антидепрессантов у взрослых», раздел «Подход к прекращению антидепрессантов».) Побочные эффекты — Бупропион может вызывать несколько побочных эффектов (таблица 4). Для многих лекарств побочные эффекты связаны с пиковыми концентрациями в плазме [28]. Формулы бупропиона с пролонгированным высвобождением один раз в день и дважды в день с устойчивым выбросом снижают количество воздействий к пиковым концентрациям по сравнению с триждевой формулой с мгновенным высвобождением. ●**Прекращение лечения из-за побочных эффектов** – В объединённых анализах рандомизированных исследований, продолжавшихся восемь недель, прекращение лечения из-за побочных эффектов было следующим: •Выше при устойчивом высвобождении бупропиона , чем при плацебо (три исследования, 1420 пациентов) — 7 против 4 процентов [33] •Сопоставимо для пролонгированного освобождения и плацебо (пять исследований, 1597 пациентов) — 5 и 4 процента [30] ●**Судороги **– Бупропион , по-видимому, увеличивает риск приступов в зависимости от дозы [32]. В международном исследовании фармаконадзора риск приступа у 17 антидепрессантов был наивысшим при использовании бупропиона [34]. Многочисленные исследования указывают на зависимость дозы и реакции между воздействием бупропиона и риском приступов [28,30-32,35]. Заболеваемость следующая: •Формула с мгновенным высвобождением: -При дозах от 300 до 450 мг в день — 0,4 процента пациентов -При больших дозах до 600 мг в день — почти 4 процента •Формула с устойчивым высвобождением: -При дозах от 100 до 300 мг в день — 0,1 процента > -400 мг в день — 0,4 процента •Формула с пролонгированным высвобождением — при дозах ≤450 мг в день — 0,1 процента Кроме того, бупропион противопоказан при булимии нервной или нервной анорексии, поскольку риск судорог у этих пациентов может быть дополнительно повышен. Рандомизированное исследование у пациентов с булимией нервной было преждевременно прекращено после того, как генерализованные тонико-клонические приступы возникли у 6 процентов (4/69) пациентов, получавших бупропион с мгновенным высвобождением (максимальная доза 450 мг/день), по сравнению с отсутствием ни одного из пациентов, получавших плацебо [36]. ●**Эффект, похожий на стимулятор** — Бупропион может быть лёгким стимулирующим, что может интерпретироваться как тревожность и привести к бессоннице, если его вводят незадолго до сна. Этот стимуляторный эффект может быть полезен у депрессивных пациентов с усталостью, гиперсомнией или плохой концентрацией [30]. Ретроспективное исследование данных административных требований показывает, что стимулирующие эффекты препарата могут привести к отклонению и неправильному использованию [37]. ●**Потеря веса** – Потеря веса может происходить с помощью бупропиона; Один метаанализ показал, что пациенты потеряли примерно 1 кг [38]. Например, восьминедельное рандомизированное исследование у 274 пациентов с униполярной большой депрессией показало, что бупропион с пролонгированным высвобождением приводил к среднему снижению веса на 1,1 кг, тогда как плацебо — к среднему набору веса на 0,2 кг [39]. ●**Другие побочные эффекты** – В регистрационных испытаниях побочные эффекты бупропиона с пролонгированным высвобождением с частотой ≥5 процентов и как минимум в два раза выше плацебо, включали [26]: •Боль в животе •Агитация •Анорексия •Тревога •Головокружение •Сухость во рту •Бессонница •Миалгия •Тошнота •Сердцебиение •Фарингит •Сыпь •Потливость •Тиннитус •Дрожь •Частота мочеиспускания Распространённые побочные эффекты бупропиона с пролонгированным высвобождением (например, сухость во рту, бессонница, тошнота) схожи с эффектами двух других формул [2]. Однако относительная переносимость различных формул не сравнивалась напрямую в очных испытаниях. ●**Минимальный риск сексуальной дисфункции** – Бупропион может быть предпочтительнее пациентам, желающим минимизировать риск сексуальной дисфункции, вызванной антидепрессантами. Кроме того, пациенты с депрессией и сексуальной дисфункцией, вызванной селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), могут обнаружить, что дополнительный бупропион (300 мг в день) может улучшать желание и частоту сексуальной активности. Дополнительная информация о применении бупропиона для предотвращения или смягчения сексуальных побочных эффектов обсуждается отдельно. (См. «Сексуальная дисфункция, вызванная селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС): клинические особенности и лечение».) Передозировка — передозировка бупропиона может вызвать судороги, гипертонию, тахикардию, аритмии и смерть. (См. «Острое отравление атипичными (не СИОЗС) антидепрессантами, включая модуляторы серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС)», раздел «Бупропион».) ДЕКСТРОМЕТОРФАН-БУПРОПИОН — Декстрометорфан-бупропион используется для лечения тяжёлой депрессии. Противопоказания — Противопоказания для декстрометорфан-бупропиона совпадают с бупропионом [12]. (См. раздел «Противопоказания » выше.) Введение, доза и прекращение — Каждая таблетка декстрометорфан-бупропиона с продленным высвобождением сочетает декстрометорфан 45 мг и бупропион 105 мг [11-13]. Обычно препарат начинают с одной таблетки 45/105 мг утром в течение трёх дней, а затем увеличивают до одной таблетки дважды в день, с интервалом не менее восьми часов. Пациентам с умеренным нарушением функции почек мы рекомендуем поддерживать дозу 45/105 мг один раз в день [11,12]. Пациентам с умеренным нарушением печени не требуется корректировка дозы. Данных недостаточно, чтобы предположить его применение у пациентов с тяжёлой функцией почек или нарушением печени. Симптомы прекращения прекращения приёма декстрометорфан-бупропиона не были хорошо изучены, однако сам бупропион , по-видимому, не имеет клинически значимых эффектов отмены. Мы рекомендуем снизить дозу бупропион-декстроамфетамина до одной таблетки 45/105 мг в день в течение одной-двух недель перед прекращением, что соответствует предпочтительному методу прекращения антидепрессантов. (См. раздел «Синдром прекращения антидепрессантов и прекращение антидепрессантов у взрослых», раздел «Подход к прекращению антидепрессантов».) Побочные эффекты ●Прекращение лечения из-за побочных эффектов – Шестинедельное рандомизированное исследование (n = 326) показало, что прекращение лечения из-за побочных эффектов было в 10 раз чаще у пациентов, получавших декстрометорфан-бупропион , чем плацебо (6,2 и 0,6 процента) [11,40]. ●Специфические побочные эффекты — декстрометорфан-бупропион может вызвать несколько побочных эффектов. Например, рандомизированная Исследование на 326 пациентах показало, что следующие побочные эффекты были численно сильнее при декстрометорфан-бупропионе, чем при плацебо [12,40]: •Головокружение — 16 и 6 процентов пациентов •Тошнота — 13 и 9 процентов •Головная боль — 8 и 4 процента •Диарея — 7 и 3 процента •Сонливость — 7 и 3 процента •Сухость во рту — 6 и 2 процента •Сексуальная дисфункция — 6 и 0 процентов •Гипергидроз — 5 и 0 процентов Побочные эффекты бупропиона описаны выше. (См. раздел «Побочные эффекты » выше.) Передозировка — опыт передозировки декстрометорфан-бупропиона ограничен. Тем не менее, известно, что передозировка декстрометорфана может вызвать тахикардию, возбуждение, психоз, кому и серотониновый синдром. Кроме того, передозировка бупропиона может вызвать судороги, гипертонию, тахикардию, аритмии и смерть. (См. «Неправильное использование и отравление декстрометорфана: клинические особенности и диагностика», а также «Отравление декстрометорфаном: лечение» и «Острое отравление атипичными (не СИОЗС) антидепрессантами, включая модуляторы серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС)».) МИРТАЗАПИН — Миртазапин применяется для лечения множества расстройств, включая тяжёлую депрессию, генерализованное тревожное расстройство и головные боли напряженного типа. Противопоказания — Миртазапин противопоказан пациентам, получавшим лечение ингибиторами моноаминоксидазы в последние две недели [41]. Введение, доза и прекращение — Обычная начальная доза миртазапина при тяжелой депрессии составляет 15 мг перед сном (таблица 2). Для пациентов, которые не реагируют через две-четыре недели, дозу увеличивают до 30 мг перед сном. Если пациенты сохраняют депрессию через две-четыре недели, дозу увеличивают до 45 мг перед сном; некоторым пациентам может потребоваться ещё одно увеличение до 60 мг [42]. Дозу можно увеличить быстрее в клинически неотложных случаях (например, при стационарном лечении) на 15 мг в неделю. Один метаанализ рандомизированных исследований показал, что 30 мг/день достигает оптимального баланса между эффективностью и переносимостью [43]. Однако в испытаниях использовалась стратегия фиксированной дозы с быстрым или отсутствием титрирования дозы, что может привести к раннему прекращению лечения из-за побочных эффектов [44]. Стандартная клиническая практика обычно предполагает начало с относительно низких доз. (См. «Дозирование » выше.) Связь между дозой и одним побочным эффектом миртазапина необычна: седация проявляется более выраженной при дозах 15 мг в день, чем при дозах ≥30 мг в сутки; Это может быть связано с повышенной норадренергийной нейротрансмиссией при высоких дозах [15]. Таким образом, можно начать дозировку с 30 мг для снижения риска седации. Миртазапин доступен в виде пероральной, быстро растворяющейся таблетки, которая может быть полезна для пациентов с нарушениями глотания и расстройствами желудочно-кишечного тракта [14]. Резкое прекращение приема миртазапина может вызвать симптомы прекращения. Информация о профилактике синдрома прекращения приёма рассматривается отдельно. (См. раздел «Синдром прекращения антидепрессантов и прекращение антидепрессантов у взрослых», раздел «Подход к прекращению антидепрессантов».) Побочные эффекты ●Прекращение лечения из-за побочных эффектов — Объединённый анализ рандомизированных исследований (n = 814 пациентов с тяжёлой депрессией), продолжавшийся шесть недель, показал, что прекращение лечения из-за побочных эффектов было в два раза выше при принятии миртазапина по сравнению с плацебо (16 и 7 процентов) [41]. ●Специфические побочные эффекты — Миртазапин может вызвать несколько побочных эффектов (таблица 4). В качестве примера, объединённый анализ рандомизированных исследований на 814 пациентах показал, что следующие побочные эффекты были численно сильнее при использовании миртазапина, чем при плацебо [41]: •Сонливость — 54 и 18 процентов пациентов •Сухость во рту — 25 и 15 процентов •Повышенный аппетит — 17 и 2 процента •Запор — 13 и 7 процентов •Набор веса — 12 и 2 процента •Головокружение — 7 и 3 процента Сонливость, вызванная миртазапином, и повышенный аппетит могут быть полезны при депрессии, характеризующейся бессонницей и анорексией [45]. В редких случаях миртазапин может вызвать агранулоцитоз и нейтропения [41]. Однако мы не регулярно отслеживаем количество лейкоцитов. Кроме того, сообщалось о реакции препаратов с эозинофилией и системными симптомами, но частота неизвестна. Передозировка — Передозировка миртазапина часто бывает доброкачественной. (См. «Острое отравление атипичными (не СИОЗС) антидепрессантами, включая модуляторы серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС)», раздел о «Миртазапин».) ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ — UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком, на уровне чтения с5 по 6 класс, и они Ответьте на четыре или пять ключевых вопросов пациента о данном заболевании. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии. Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.) ●Основные темы (см. «Обучение пациентов: как справляться с высокими ценами на лекарства (основы)») ●Темы «За пределами основ» (см. «Образование пациентов: варианты лечения депрессии для взрослых (за пределами основ)» и «Образование пациентов: депрессия у взрослых (за пределами основ)» и «Обучение пациентов: как справляться с высокими ценами на рецептурные лекарства в США (за пределами основ)») ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ И ДРУГИЕ РЕСУРСЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ — Национальный институт психического здоровья также располагает образовательными материалами по применению антидепрессантов под названием «Какие лекарства применяются для лечения депрессии?», которые доступны онлайн на сайте. Материалы, объясняющие симптомы, причины и лечение депрессии, также доступны в брошюре под названием «Депрессия», которая доступна онлайн на сайте. Обе публикации также доступны по бесплатному номеру 866-615-6464. На сайте также представлены ссылки, резюме результатов исследований на языке, предназначенном для широкой публики, а также информация о клинических испытаниях, которые в настоящее время набирают пациентов. Альянс поддержки депрессии и биполярного расстройства (доступен на сайте или по телефону 800-826-3632) — это национальная организация, миссия которой — обучать членов вопросам депрессии и способам её преодоления. Другие функции включают повышение общественной осведомлённости о болезни и продвижение большего количества исследований и услуг. Организация управляется и поддерживается пациентами и членами их семей, а также имеет местные отделения. Национальный альянс по психическим заболеваниям (доступен на сайте или по телефону 800-950-6264) — это аналогично структурированная организация, посвящённая обучению, поддержке и защите интересов пациентов с любыми психическими заболеваниями. Депрессия — один из их приоритетов. РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ ● **Специфические препараты** — Атипичные антидепрессанты включают агомелатин, бупропион, декстрометорфан-бупропион и миртазапин. Эти препараты могут использоваться для первичного лечения тяжелой депрессии, а также для пациентов с резистентной к лечению депрессией или другими расстройствами. (См. «Введение» выше и «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению» и «Устойчивая к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».) ●**Рекомендации для повторения с пациентами** – Перед назначением атипичных антидепрессантов врачи должны обсудить взаимодействия лекарственных препаратов, возможные побочные эффекты (таблица 4), время до реакции и прекращение приёма препарата. (См. выше в разделе «Рекомендации по повторению с пациентами ».) ●**Медицинские тесты и уровни в сыворотке** – лечение агомелатином включает тесты на функцию печени, которые проводятся на начальном уровне; после 6, 12 и 24 недель лечения; и при клинических показаниях после этого. Для других атипичных антидепрессантов не требуются специальные медицинские обследования. Кроме того, концентрации атипичных антидепрессантов в сыворотке не контролируются регулярно. (См. выше в разделе «Медицинские анализы и уровни сыворотки ».) ●**Дозировка** — Мы рекомендуем начинать с низкой дозы, чтобы избежать побочных эффектов, и увеличивать дозу постепенно. Начальные дозы и целевые диапазоны доз каждого атипичного антидепрессанта приведены в таблице (таблица 2). (См. «Дозирование » выше.) ●**Агомелатин** — Агомелатин недоступен в Соединённых Штатах. Препарат противопоказан пациентам с заболеваниями печени и пациентам, принимающим препараты, являющиеся мощными ингибиторами фермента цитохрома печени P450 1A2. После проведения тестов на функцию печени препарат обычно начинают принимать с 25 мг в день перед сном. Если пациенты не реагируют через две-четыре недели, дозу увеличивают до 50 мг в день. Побочные эффекты включают головокружение и возможное повышение уровня печеночных ферментов. (См. выше «Агомелатин ».) ●**Бупропион** – Бупропион противопоказан при булимии нервной, нервной анорексии, приступах, пациентах, проходивших лечение ингибиторами моноаминоксидазы за последние две недели, а также при пациентах, переживших резкую отмену алкоголя, бензодиазепинов или других седативных средств. Кроме того, бупропион, как самостоятельно, так и в виде декстрометорфан-бупропионной части, сильно ингибирует ферменты печеночного цитохрома P450 2D6 и может вызывать взаимодействия лекарственного препарата (таблица 5). Бупропион также следует использовать с осторожностью у пациентов, принимающих другие препараты, способные снизить порог судорог. Доза бупропиона варьируется в зависимости от составов с мгновенным высвобождением, с продолжительным высвобождением и с пролонгированным высвобождением. Побочные эффекты включают судороги, стимуляторные эффекты, похудение, сухость во рту, тошноту, бессонницу, головокружение и тревожность. (См. «Бупропион » выше.) ● **Декстрометорфан-бупропион********** – Противопоказания для декстрометорфан-бупропиона совпадают, что и для бупропиона. Декстрометорфан-бупропион обычно инициируется с одной таблетки 45/105 мг утром в течение трёх дней, а затем увеличивается до одной таблетки два раза в день с интервалом не менее восьми часов. Побочные эффекты включают головокружение, тошноту, головную боль, диарею, сонливость, сухость во рту, сексуальную дисфункцию и гипергидроз. (См. выше «Декстрометорфан-бупропион».) ●**Миртазапин** – Миртазапин противопоказан пациентам, которым за последние две недели лечили ингибиторы моноаминоксидазы. Обычная начальная доза — 15 мг перед сном. Если пациенты не реагируют через две-четыре недели, дозу увеличивают до 30 мг перед сном. Побочные эффекты миртазапина включают сонливость, сухость во рту, повышенный аппетит, запоры, набор веса и головокружение. (См. «Миртазапин » выше.) # ССЫЛКИ * Коллиер SJ, Немерофф CB. Лечение депрессии. В: Издательский учебник по психофармакологии Американской психиатрической ассоциации, шестое издание, Schatzberg AF, Nemeroff CB (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2024. Том 2, стр. 3. * Стивенсон КА, Гамильтон ДВ, Клейтон АХ. Бупропион. В: Издательский учебник по психофармакологии Американской психиатрической ассоциации, шестое издание, Schatzberg AF, Nemeroff CB (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2024. Том 2, стр. 531. * Зелёный, B. Сосредоточьтесь на агомелатине. Curr Med Res Opin 2011; 27:745. * Хики IB, Роджерс НЛ. Новые терапии на основе мелатонина: потенциальные достижения в лечении большой депрессии. Lancet 2011; 378:621. * Каспер С., Хаяк Г., Вульфф К., и др. Эффективность нового антидепрессанта агомелатина на циркадный цикл покоя и активности, а также симптомы депрессии и тревоги у пациентов с большим депрессивным расстройством: рандомизированное, двойное слепое сравнение с сертралином. J Clin Psychiatry 2010; 71:109. * Лемуан П., Гийемино С., Альварес Э. Улучшение субъективного сна при большом депрессивном расстройстве с помощью нового антидепрессанта агомелатина: рандомизированное, двойное слепое сравнение с венлафаксином. J Clin Psychiatry 2007; 68:1723. * Нишино С, Оно Т, Нишино Н и др. Седативные — гипнотики. В: Издательский учебник по психофармакологии Американской психиатрической ассоциации, шестое издание, Schatzberg AF, Nemeroff CB (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2024. Том 1, стр. 1157. * Электронный сборник лекарств. http://www.medicines.org.uk/ (Дата обращения: 31 июля 2012). * Дхиллон С., Янг Л.П., депутат Курран. Внимание к бупропиону при большом депрессивном расстройстве. CNS Drugs 2008; 22:613. * Джонстон С, Майока М, Макалусо М, Уилкинсон С. Бупропион. В: Справочник по практической психофармакологии, Macaluso M, Johnston C (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2025. стр. 125. * McCarthy B, Bunn H, Santalucia M, и др. Декстрометорфан-бупропион (Auvelity) для лечения большого депрессивного расстройства. Клин Психофармакольная нейронаука 2023; 21:609. * ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ИНФОРМАЦИИ О НАЗНАЧЕНИИ ЛЕКАРСТВ. Управление по вопросам пищевых продуктов и лекарственных средств США. AUVELITY (декстрометорфан гидробромид и бупропион гидрохлорид) планшеты с продлённым выпуском. 5/2024. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2024/215430s008lbl.pdf (Дата обращения: 21 декабря 2025). * Декстрометорфан/Бупропион (Аувелити) для депрессии. Медицинское письмо о лекарствах и терапии. 26 декабря 2022 года. Том 64, номер выпуска 1666, страница 201. Нью-Рошель, Нью-Йорк. * Крум К.Ф., Перри К.М., Плоскер Г.Л. Миртазапин: обзор его применения при тяжелой депрессии и других психиатрических расстройствах. CNS Drugs 2009; 23:427. * Шацберг, AF. Миртазапин. В: Издательский учебник по психофармакологии Американской психиатрической ассоциации, шестое издание, Шатцберг А.Ф., Немерофф К.Б. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, Уошигтон, округ Колумбия, 2024. Том 1, стр. 515. * Уинн Г.Г., Сэндсон Н., Муниз Дж. Психиатрия. В: Клиническое руководство по принципам взаимодействия лекарственных средств для медицинской практики, Wynn GH, Oesterheld JR, Cozza KL, Armstrong SC (ред.), American Psychiatric Publishing, Inc., Вашингтон, округ Колумбия, 2009. стр. 423. * Шелтон RC. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и связанные с ними антидепрессанты. В: учебник по расстройствам настроения Американской психиатрической ассоциации, второе издание, Nemeroff CB, Rasgon N, Schatzberg AF, Strakowski SM (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2022. стр. 239. * Ниренберг А.А., Фава М., Триведи М.Х. и др. Сравнение аугментации лития и T(3) после двух неудачных медикаментозных методов лечения депрессии: отчет STAR*D. Am J Psychiatry 2006; 163:1519. * Макаллистер-Уильямс РХ, Болдуин ДС, Хаддад ПМ, Базир С. Использование антидепрессантов в клинической практике: акцент на агомелатине. Hum Psychopharmacol 2010; 25:95. * Европейское агентство по лекарственным средствам. 2008. Оценка CHMP для Валдоксана, Лондон, 20 ноября 2008, Doc. Ref.: EMEA/655251/2008. * Хоуленд Р.Х. Оценка пользы и риска агомелатина при лечении большой депрессии. Drug Saf 2011; 34:709. * Тейлор ДМ, Барнс ТРЕ, Янг АХ. Печёночная и почечная недостаточность. В: Руководство по назначению лекарств Модсли в психиатрии, четырнадцатое издание, John Wiley & Sons Ltd., Хобокен, Нью-Джерси, 2021. стр. 723. * Монтгомери С.А., Кеннеди С.Х., Бэрроуз Г.Д. и др. Отсутствие симптомов прекращения приёма агомелатина и наличие симптомов прекращения приёма пароксетина: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование прекращения приёма. Int Clin Psychopharmacol 2004; 19:271. * Guaiana G, Gupta S, Chiodo D и др. Агомелатин против других антидепрессивных средств при тяжёлой депрессии. Cochrane Database Syst Rev. 2013; :CD008851. * Электронный сборник лекарств. https://www.medicines.org.uk/emc. https://www.medicines.org.uk/emc (Дата обращения: 26 декабря 2025). * ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ИНФОРМАЦИИ О НАЗНАЧЕНИИ ЛЕКАРСТВ. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Велбутрин XL (бупропион гидрохлорид с пролонгированным высвобождением). 3/2022 https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2022/021515s044lbl.pdf (Дата обращения: 20 декабря 2025). * Гартлехнер Г, Талер К, Хилл С, Хансен РА. Как врачам первичной помощи следует выбирать, какие антидепрессанты назначать? Curr Mental Rep 2012; 14:360. * Fava M, Rush AJ, Thase ME и др. 15 лет клинического опыта с бупропионом HCl: от бупропиона до бупропиона SR и затем бупропиона XL. Строгий Care Companion J Clin Psychiatry 2005; 7:106. * Джефферсон Дж.В., Прадко Дж.Ф., Мьюир К.Т. Бупропион для большого депрессивного расстройства: Фармакокинетические и формулировочные аспекты. Клин Тер 2005; 27:1685. * Дхиллон С., Янг Л.П., депутат Курран. Бупропион: обзор его применения в лечении большого депрессивного расстройства. Drugs 2008; 68:653. * БУПРОПИОН: ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ПРЕПАРАТОВ. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/018644s052lbl.pdf (Дата обращения: 30 апреля 2024). * ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ИНФОРМАЦИИ О НАЗНАЧЕНИИ ЛЕКАРСТВ. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Велбутрин SR (бупропион гидрохлорид с устойчивым высвобождением). 11/2025. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2025/020358s070lbl.pdf (Дата обращения: 20 декабря 2025). * Сеттл ЭК, Шталь СМ, Бейти СР и др. Профиль безопасности бупропиона с устойчивым высвобождением при депрессии: результаты трёх клинических испытаний. Клин Тер 1999; 21:454. * Чо Х, Ли К, Ванг С.М. и др. Глобальное бремя приступов, связанных с антидепрессантами, с 1967 по 2023 год: сравнительный анализ международной базы данных фармаконадзора. J Disord Affect 2025; 381:215. * Монтгомери, Южная Австралия. Антидепрессанты и судороги: акцент на новых препаратах и клинических последствиях. Int J Clin Pract, 2005; 59:1435. * Хорн Р.Л., Фергюсон Дж.М., Поуп Х.Г.-младший и др. Лечение булимии бупропионом: многоцентровое контролируемое исследование. J Clin Psychiatry 1988; 49:262. * Стил Л.С., Макдональд Э.М., Гомес Т. и др. Показатели аномальных назначений на бупропион в Онтарио, Канада. Ann Fam Med 2015; 13:343. * Серретти А., Манделли Л. Антидепрессанты и вес тела: всесторонний обзор и мета-анализ. J Clin Psychiatry 2010; 71:1259. * Джефферсон Дж.В., Раш А.Дж., Нельсон Дж.С. и др. Пролонгированный бупропион для пациентов с большим депрессивным расстройством с симптомами снижения энергии, удовольствия и интереса: финСигналы из рандомизированного, двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. J Clin Psychiatry 2006; 67:865. * Iosifescu DV, Jones A, O'Gorman C и др. Эффективность и безопасность AXS-05 (декстрометорфан-бупропион) у пациентов с большим депрессивным расстройством: рандомизированное клиническое исследование фазы 3 (GEMINI). J Clin Psychiatry 2022; 83. * ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ИНФОРМАЦИИ О НАЗНАЧЕНИИ ЛЕКАРСТВ. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. РЕМЕРОН/РЕМЕРОНСолТаб (миртазапин). 11/2021. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2021/020415s038,021208s028lbl.pdf (Дата обращения: 24 декабря 2025). * Macaluso M. Трициклические, тетрациклические и ингибиторы моноаминоксидазы. В: Издательский учебник по расстройствам настроения Американской психиатрической ассоциации, второе издание, Nemeroff CB, Rasgon N, Schatzberg AF, Strakowski SM (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2022. стр. 231. * Фурукава ТА, Чиприани А., Коуэн П.Дж. и др. Оптимальная доза селективных ингибиторов обратного захвата серотонина — венлафаксина и миртазапина при большой депрессии: систематический обзор и мета-анализ доза-ответ. Lancet Psychiatry 2019; 6:601. * Иеронимус Ф. Какие дозы антидепрессантов оптимальны? Lancet Psychiatry 2019; 6:552. * Лекарства от депрессии. Медицинское письмо о лекарствах и терапии. 11 декабря 2023 года. Том 65, номер выпуска 1691, страница 193. Нью-Рошель, Нью-Йорк.Тема 85816 Версия 29.0 --- ## 🇬🇧 English Original # Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects Authors:Michael Hirsch, MDRobert J Birnbaum, MD, PhD Section Editor:Peter P Roy-Byrne, MD Deputy Editor:David Solomon, MD Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION — Advances in understanding brain neurophysiology and the neurobiology of depression have led to the development of atypical antidepressants, including [1]: ●Agomelatine (not available in the United States) ●Bupropion ●Dextromethorphan-bupropion ●Mirtazapine The atypical antidepressants are distinct from other classes of antidepressants that include selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, serotonin modulators, tricyclics, and monoamine oxidase inhibitors. Atypical antidepressants are frequently used in patients with major depression who have inadequate responses or intolerable side effects during first-line treatment with SSRIs [2]. However, atypical antidepressants are often first-line treatment if the drug has a desirable characteristic (eg, bupropion is less likely to cause sexual side effects and weight gain than SSRIs). The pharmacology, administration, and side effects of atypical antidepressants are reviewed here. The pharmacology, administration, and side effects of other antidepressant drug classes are discussed elsewhere, as is choosing initial pharmacotherapy for unipolar major depression: ●(See "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".) ●(See "Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".) ●(See "Serotonin modulators: Pharmacology, administration, and side effects".) ●(See "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects".) ●(See "Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs): Pharmacology, administration, safety, and side effects".) ●(Related Pathway(s): Major depressive disorder: Initial pharmacologic therapy in adults.) PHARMACOLOGY ●**Agomelatine** – Agomelatine is a bicyclic naphthalenic compound whose structure resembles that of melatonin [3,4]. Agomelatine acts as an agonist at melatonin receptors (MT1 and MT2) that are thought to provide beneficial effects upon sleep disturbances by helping to restore normal circadian rhythms [5]; patients with insomnia may thus prefer agomelatine [5-7]. In addition, the drug is a serotonin 5-HT2C receptor antagonist, which in turn enhances release of dopamine and norepinephrine. Agomelatine has no effect upon extracellular serotonin levels or monoamine uptake, and has no affinity for adrenergic, cholinergic, dopaminergic, and histaminergic receptors [3,4,8]. The pharmacokinetic parameters of agomelatine are displayed in the table (table 1). Agomelatine is metabolized in the liver primarily by the P450 enzyme CYP1A2, and is contraindicated in patients taking medications that potently inhibit the enzyme. As an example, co-administration with fluvoxamine has been demonstrated in vivo to increase agomelatine serum concentrations 60-fold [8]. The serum concentration of agomelatine may be relatively low in heavy smokers, due to induction of CYP1A2. ●**Bupropion** – Bupropion is a monocyclic aminoketone that is structurally related to amphetamine [2]. Some authorities classify the drug as a dopamine norepinephrine reuptake inhibitor, because it inhibits presynaptic reuptake of dopamine and norepinephrine (with a greater effect upon dopamine) [9,10]. The drug is also a nicotinic acetylcholine receptor antagonist [10]. The pharmacokinetic properties of bupropion are listed in the table (table 1). Bupropion is metabolized in the liver by the cytochrome P450 enzyme 2B6; medications that inhibit this enzyme may increase the plasma concentration of bupropion, thereby increasing the risk of seizure. ●**Dextromethorphan****-****bupropion** – Dextromethorphan increases glutamate transmission through antagonism of the N-methyl D-aspartate receptor and agonism of the sigma-1 receptor, and it also inhibits reuptake of serotonin and norepinephrine [11-13]. Its effects on increasing glutamate neurotransmission are thought to preserve neuronal plasticity, and its effects on boosting serotonin and norepinephrine transmission likely contribute to its antidepressant effects. Dextromethorphan is rapidly metabolized by the liver enzyme P450 2D6, limiting its duration of action when taken alone [11]. Bupropion inhibits P450 2D6, thereby extending dextromethorphan’s half-life from 4 to 22 hours. The pharmacology of bupropion is described in the preceding bullet point. ●**Mirtazapine** – Mirtazapine is a piperazinoazepine compound that has a tetracyclic structure [14,15]. The drug functions as a presynaptic alpha-2 adrenergic receptor antagonist, which increases the release of norepinephrine and serotonin. In addition, mirtazapine is a postsynaptic serotonin 5-HT2 and serotonin 5-HT3 receptor antagonist, which increases neurotransmission mediated by serotonin 5-HT1 receptors. In addition, mirtazapine has a high affinity for histamine H1 receptors, and low affinity for cholinergic, alpha-1 adrenergic, and dopaminergic receptors. The pharmacokinetic parameters of mirtazapine are displayed in the table (table 1). Drug-drug interactions with mirtazapine are generally not a problem because the drug is not a potent or moderate inhibitor of hepatic cytochrome P450 enzymes [16,17]. CONSIDERATIONS FOR PRESCRIBING ATYPICAL ANTIDEPRESSANTS Guidelines to review with patients — Prior to prescribing atypical antidepressants, clinicians should discuss: ●Drug-drug interactions ●Potential side effects ●Time to response ●Stopping the medication We review common and serious side effects, and the need to take the medication as prescribed rather than on an as-needed basis. In addition, patients are informed that after starting the drug, a partial response may occur within the first two weeks of treatment, but a full response may require more time (eg, a total of 8 to 14 weeks) [18]. We also instruct patients to contact us before stopping the antidepressant, to avoid the antidepressant discontinuation syndrome. (See "Antidepressant discontinuation syndrome and discontinuing antidepressants in adults", section on 'Antidepressant discontinuation syndrome'.) Medical tests and serum levels — For patients treated with agomelatine, the European Medicines Agency requires liver function tests at [19,20]: ●Baseline ●After 6, 12, and 24 weeks of treatment ●When clinically indicated thereafter No specific medical tests are required before starting other atypical antidepressants. In addition, serum concentrations of atypical antidepressants are not routinely monitored because they do not appear to correlate with clinical response [19]. Dosing — We suggest starting with relatively low doses to avoid side effects and slowly increasing the dose as needed. Starting doses and target dose ranges of each atypical antidepressant are listed in the table (table 2). Depressed patients with comorbid anxiety disorders may better tolerate the medication by starting with half of the usual starting dose. Doses are adjusted up or down according to patient response, tolerability, and clinical urgency. Finding the effective dose of an antidepressant involves trial and error. After starting the drug and titrating up to the minimum effective dose, response should be monitored over the next two to four weeks. For patients who tolerate the antidepressant but do not respond, we continue titrating up the dose slowly every two to four weeks to avoid side effects. For patients who do not tolerate the drug, we suggest switching to a different antidepressant. (See "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management" and "Switching antidepressant medications in adults".) Patients who recover from an episode of major depression should generally receive maintenance treatment with the full dose that successfully resolved the episode, rather than a lower dose. (See "Major depressive disorder in adults: Continuation and maintenance treatment", section on 'Dose'.) AGOMELATINE — Agomelatine is used to treat major depression. The drug is not available in the United States. Contraindications — Agomelatine is contraindicated in patients with liver disease and patients taking medications that are potent inhibitors of the liver cytochrome P450 enzyme 1A2 (its primary metabolic pathway) (table 3) [21,22]. Administration, dose, and discontinuation — The usual starting dose of agomelatine for major depression is 25 mg per day at bedtime (table 2) [19]. For patients who do not respond after two to four weeks, the dose is increased to 50 mg per day. Abrupt discontinuation of agomelatine 25 mg per day does not cause withdrawal symptoms. In a study of 88 patients who remitted with agomelatine 25 mg per day and were randomly assigned to continue agomelatine or switch to placebo for two weeks, the number of discontinuation symptoms was comparable for the two groups [23]. However, for patients receiving agomelatine 50 mg per day, we suggest tapering the drug over one week, consistent with the preferred method of discontinuing antidepressants. (See "Antidepressant discontinuation syndrome and discontinuing antidepressants in adults", section on 'Approach to discontinuing antidepressants'.) Side effects ●Potential elevation of liver enzymes – Agomelatine may perhaps be hepatotoxic and is contraindicated in patients with active liver disease [21]. A pooled analysis of randomized trials found that elevation of serum transaminases more than three times the upper limit of normal was numerically greater for agomelatine than placebo (1.1 and 0.7 percent of patients), but the difference was not statistically significant [19,20]. Nevertheless, the European Medicines Agency requires liver function tests at baseline; after 6, 12, and 24 weeks of treatment; and when clinically indicated thereafter [19,20]. ●Other side effects – Other side effects are generally infrequent (table 4). In a pooled analysis of short- and long-term randomized trials in patients with unipolar major depression, adverse effects that occurred more frequently with agomelatine than placebo included [19]: •Dizziness – 5.5 versus 3.1 percent •Insomnia – 2.7 versus 0.7 percent •Sinusitis – 1.4 versus none •Paresthesia – 0.9 versus 0.1 percent •Blurred vision – 0.6 versus none The tolerability of agomelatine appears to be superior to either selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) or venlafaxine. In head-to-head randomized trials, discontinuation of treatment due to side effects occurred less often with agomelatine than [24]: ●SSRIs (nine trials, 3377 patients; relative risk 0.7, 95% CI 0.5-0.9) ●Venlafaxine (two trials, 608 patients; relative risk 0.3, 95% CI 0.2-0.6) Overdose — Case reports of patients who overdosed on agomelatine describe epigastralgia, somnolence, fatigue, agitation, anxiety, tension, dizziness, cyanosis, or malaise [25]. One patient ingested 2450 mg and recovered spontaneously. There is no specific antidote for agomelatine. Management thus consists of treating clinical symptoms and routine monitoring. BUPROPION — Bupropion is used to treat multiple disorders, including major depression, seasonal affective disorder, attention deficit hyperactivity disorder, tobacco use disorder, sexual interest/arousal disorder, and obesity [2]. Contraindications — Contraindications include [10,26]: ●Bulimia nervosa ●Anorexia nervosa ●Use of monoamine oxidase inhibitors in the past two weeks ●Seizure disorders ●Abrupt withdrawal from alcohol, benzodiazepines, or other sedatives Drug-drug interactions — Bupropion, either alone or as a dextromethorphan-bupropion moiety, strongly inhibits hepatic cytochrome P450 2D6 enzymes and can thereby cause drug-drug interactions (table 5) [2]. In addition, bupropion should be used cautiously in patients receiving other drugs that can lower seizure threshold. Specific interactions of bupropion with other medications may be determined using the drug interactions program included in UpToDate. This program can be also accessed from the UpToDate online search page or through the individual drug information topics (also referred to as monographs) in the section on Drug interactions. Administration, dose, and discontinuation — Bupropion is available as three formulations that are bioequivalent and dosed as follows for major depression (table 2) [2,27-30]: ●**Immediate-release** – Typically started at 100 mg twice daily; for patients who do not respond after two to four weeks, the dose is increased to 100 mg three times daily. If patients do not respond after two to four weeks, the dose is increased to 150 mg three times daily. The maximum single dose is 150 mg. (We rarely use this formulation.) ●**Sustained-release** – Typically started at 150 mg once daily; for unresponsive patients who do not respond after two to four weeks, the dose is increased to 150 mg twice daily. If patients do not respond after two to four weeks, the dose is increased to 200 mg twice daily. The maximum single dose is 200 mg. The sustained-release formulation is intended to be swallowed whole and not divided, crushed, or chewed. ●**Extended-release** – Typically started at 150 mg once daily; for patients who do not respond after two to four weeks, the dose is increased to 300 mg once daily. If patients do not respond after two to four weeks, the dose is increased to 450 mg daily. The maximum single dose in the United States is 450 mg and in Europe is 300 mg per day. The extended-release formulation is intended to be swallowed whole and not divided, crushed, or chewed. For each formulation, many patients can tolerate a faster dose titration. As an example, the first dose increase can occur as soon as three to four days after the initial dose, consistent with the manufacturer’s drug label prescribing information [26,31,32]. Nevertheless, we generally wait two to four weeks to assess the drug’s effect before increasing the initial dose, unless more rapid titration is indicated (eg, patients who present with severe depressive symptoms). (Rx Transitions for Mental Health: Antidepressant switching tool.) For patients with kidney or hepatic impairment, we generally decrease the dose by at least 50 percent [29]. As an example, the maximum dose of bupropion extended-release in patients with moderate to severe hepatic impairment is 150 mg every other day [26]. There appear to be no significant withdrawal symptoms upon discontinuation of bupropion. Nevertheless, we taper the drug over one to two weeks before stopping it, consistent with the preferred method of discontinuing antidepressants. (See "Antidepressant discontinuation syndrome and discontinuing antidepressants in adults", section on 'Approach to discontinuing antidepressants'.) Side effects — Bupropion can cause several side effects (table 4). For many drugs, side effects are associated with peak plasma concentrations [28]. The once daily extended release and twice daily sustained release formulations of bupropion reduce the number of exposures to peak concentrations, compared with the thrice daily immediate release formulation. ●**Discontinuation of treatment due to side effects** – In pooled analyses of randomized trials lasting eight weeks, discontinuation of treatment due to side effects was: •Greater for bupropion sustained release than placebo (three trials, 1420 patients ) – 7 versus 4 percent [33] •Comparable for extended release and placebo (five trials, 1597 patients) – 5 and 4 percent [30] ●**Seizures **– Bupropion appears to increase the risk of seizures in a dose-related manner [32]. In an international pharmacovigilance study, the risk of seizure among 17 antidepressants was greatest with bupropion [34]. Multiple studies suggest a dose-response relationship between exposure to bupropion and the risk of seizures [28,30-32,35]. The incidence is as follows: •Immediate-release formulation: -At doses of 300 to 450 mg per day – 0.4 percent of patients -At higher doses up to 600 mg per day – nearly 4 percent •Sustained-release formulation: -At doses of 100 to 300 mg per day – 0.1 percent -At 400 mg per day – 0.4 percent •Extended-release formulation – At doses ≤450 mg per day – 0.1 percent In addition, bupropion is contraindicated in bulimia nervosa or anorexia nervosa because the risk of seizures may be further elevated in these patients. A randomized trial in patients with bulimia nervosa was stopped prematurely after generalized tonic-clonic seizures occurred in 6 percent (4/69) of the patients who received immediate-release bupropion (maximum dose 450 mg/day), compared with none of the patients who received placebo [36]. ●**Stimulant-like effect** – Bupropion can be mildly stimulating, which may be interpreted as anxiety and lead to insomnia if given shortly before bedtime. This stimulant-like effect may be beneficial in depressed patients with fatigue, hypersomnia, or poor concentration [30]. A retrospective study of administrative claims data suggests that the drug’s stimulating effects may lead to diversion and misuse [37]. ●**Weight loss** – Weight loss can occur with bupropion; one meta-analysis found that patients lost approximately 1 kg [38]. As an example, an eight-week randomized trial in 274 patients with unipolar major depression found that bupropion extended-release led to a mean weight loss of 1.1 kg, whereas placebo led to a mean weight gain of 0.2 kg [39]. ●**Other side effects** – In the registration trials, side effects of bupropion extended-release that occurred with an incidence ≥5 percent and at least two times greater than placebo included [26]: •Abdominal pain •Agitation •Anorexia •Anxiety •Dizziness •Dry mouth •Insomnia •Myalgia •Nausea •Palpitation •Pharyngitis •Rash •Sweating •Tinnitus •Tremor •Urinary frequency Common side effects of bupropion extended-release (eg, dry mouth, insomnia, nausea) are similar to those of the other two formulations [2]. However, the relative tolerability of the different formulations has not been directly compared in head-to-head trials. ●**Minimal risk of sexual dysfunction** – Bupropion may be preferred by patients who want to minimize the risk of antidepressant-induced sexual dysfunction. In addition, depressed patients with sexual dysfunction induced by selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) may find that add-on bupropion (300 mg per day) can improve desire and frequency of sexual activity. Additional information about using bupropion to avoid or mitigate sexual side effects is discussed separately. (See "Sexual dysfunction caused by selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs): Clinical features and management".) Overdose — Overdose of bupropion can cause seizures, hypertension, tachycardia, arrhythmias, and death. (See "Acute poisoning from atypical (non-SSRI) antidepressants, including serotonin modulators and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs)", section on 'Bupropion'.) DEXTROMETHORPHAN-BUPROPION — Dextromethorphan-bupropion is used to treat major depression. Contraindications — Contraindications for dextromethorphan-bupropion are the same as those for bupropion [12]. (See 'Contraindications' above.) Administration, dose, and discontinuation — Each extended-release tablet of dextromethorphan-bupropion combines dextromethorphan 45 mg and bupropion 105 mg [11-13]. The drug is usually initiated with one 45/105 mg tablet daily in the morning for three days, and subsequently increased to one tablet twice daily, separated by at least eight hours. For patients with moderate kidney function impairment, we recommend maintaining the dose at 45/105 mg once daily [11,12]. Patients with moderate hepatic impairment do not require dose adjustment. There are insufficient data to recommend its use in patients with severe kidney function or hepatic impairment. Discontinuation symptoms from stopping dextromethorphan-bupropion have not been well characterized, but bupropion itself does not appear to have clinically significant withdrawal effects. We recommend decreasing the dose of bupropion-dextroamphetamine to one 45/105 mg pill daily for one to two weeks before stopping, consistent with the preferred method of discontinuing any antidepressants. (See "Antidepressant discontinuation syndrome and discontinuing antidepressants in adults", section on 'Approach to discontinuing antidepressants'.) Side effects ●Discontinuation of treatment due to side effects – A six-week randomized trial (n = 326) found that discontinuation of treatment due to side effects was 10 times greater in patients treated with dextromethorphan-bupropion than placebo (6.2 and 0.6 percent) [11,40]. ●Specific side effects – Dextromethorphan-bupropion can cause several side effects. As an example, a randomized trial in 326 patients found that the following side effects were numerically greater with dextromethorphan-bupropion than placebo [12,40]: •Dizziness – 16 and 6 percent of patients •Nausea – 13 and 9 percent •Headache – 8 and 4 percent •Diarrhea – 7 and 3 percent •Somnolence – 7 and 3 percent •Dry mouth – 6 and 2 percent •Sexual dysfunction – 6 and 0 percent •Hyperhidrosis – 5 and 0 percent The side effects of bupropion are described above. (See 'Side effects' above.) Overdose — Experience with overdoses of dextromethorphan-bupropion is limited. Nevertheless, it is known that an overdose of dextromethorphan can cause tachycardia, agitation, psychosis, coma, and serotonin syndrome. In addition, an overdose of bupropion can cause seizures, hypertension, tachycardia, arrhythmias, and death. (See "Dextromethorphan misuse and poisoning: Clinical features and diagnosis" and "Dextromethorphan poisoning: Management" and "Acute poisoning from atypical (non-SSRI) antidepressants, including serotonin modulators and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs)".) MIRTAZAPINE — Mirtazapine is used to treat multiple disorders, including major depression, generalized anxiety disorder, and tension-type headaches. Contraindications — Mirtazapine is contraindicated in patients treated with monoamine oxidase inhibitors in the past two weeks [41]. Administration, dose, and discontinuation — The usual starting dose of mirtazapine for major depression is 15 mg at bedtime (table 2). For patients who do not respond after two to four weeks, the dose is increased to 30 mg at bedtime. If patients remain depressed after two to four weeks, the dose is increased to 45 mg at bedtime; some patients may require another increase to 60 mg [42]. The dose can be titrated up more quickly in clinically urgent situations (eg, inpatient treatment), by 15 mg increments every week. One meta-analysis of randomized trials found that 30 mg/day achieves the optimal balance between efficacy and tolerability [43]. However, the trials used a fixed-dose strategy with rapid or no dose titration, which can lead to early discontinuation of treatment due to adverse effects [44]. Standard clinical practice typically involves starting with relatively low doses. (See 'Dosing' above.) The relationship between the dose and one side effect of mirtazapine is unusual, in that sedation appears more pronounced at doses of 15 mg daily than at doses ≥30 mg daily; this may be due to increased noradrenergic neurotransmission at higher doses [15]. Thus, dosing may be initiated at 30 mg to reduce the risk of sedation. Mirtazapine is available as an oral, rapidly dissolving tablet, which can be useful for patients with swallowing difficulties and gastrointestinal disorders [14]. Abrupt discontinuation of mirtazapine can cause discontinuation symptoms. Information about preventing the discontinuation syndrome is discussed separately. (See "Antidepressant discontinuation syndrome and discontinuing antidepressants in adults", section on 'Approach to discontinuing antidepressants'.) Side effects ●Discontinuation of treatment due to side effects – A pooled analysis of randomized trials (n = 814 patients with major depression) lasting six weeks found that discontinuation of treatment due to side effects was two times greater with mirtazapine than placebo (16 and 7 percent) [41]. ●Specific side effects – Mirtazapine can cause several side effects (table 4). As an example, a pooled analysis of randomized trials in 814 patients found that the following side effects were numerically greater with mirtazapine than placebo [41]: •Drowsiness – 54 and 18 percent of patients •Dry mouth – 25 and 15 percent •Increased appetite – 17 and 2 percent •Constipation – 13 and 7 percent •Weight gain – 12 and 2 percent •Dizziness – 7 and 3 percent Mirtazapine-induced drowsiness and increased appetite can be helpful for depression characterized by insomnia and anorexia [45]. In rare instances, mirtazapine may possibly cause agranulocytosis and neutropenia [41]. However, we do not routinely monitor white blood cell counts. In addition, drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms has been reported, but the frequency is unknown. Overdose — Overdose of mirtazapine is often benign. (See "Acute poisoning from atypical (non-SSRI) antidepressants, including serotonin modulators and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs)", section on 'Mirtazapine'.) INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon. Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.) ●Basics topics (see "Patient education: Coping with high drug prices (The Basics)") ●Beyond the Basics topics (see "Patient education: Depression treatment options for adults (Beyond the Basics)" and "Patient education: Depression in adults (Beyond the Basics)" and "Patient education: Coping with high prescription drug prices in the United States (Beyond the Basics)") EDUCATIONAL AND OTHER RESOURCES FOR PATIENTS — The National Institute of Mental Health also has educational material on the use of antidepressants entitled, "What medications are used to treat depression?" that is available online at the website. Material explaining the symptoms, causes, and treatment for depression is also available in a booklet entitled "Depression" that is available online at the website. Both publications can also be obtained through a toll-free number, 866-615-6464. The website also provides references, summaries of study results in language intended for the lay public, and information about clinical trials currently recruiting patients. The Depression and Bipolar Support Alliance (available at the website or 800-826-3632) is a national organization whose mission is to educate members about depression and how to cope with it. Other functions include increasing public awareness of the illness and advocating for more research and services. The organization is administered and maintained by patients and family members, and has local chapters. The National Alliance on Mental Illness (available at the website or 800-950-6264) is a similarly structured organization devoted to providing education, support, and advocacy for patients with any mental illness. Depression is one of their priorities. SUMMARY AND RECOMMENDATIONS ●**Specific drugs** – Atypical antidepressants include agomelatine, bupropion, dextromethorphan-bupropion, and mirtazapine. These drugs can be used for the initial treatment of major depression, as well as patients with treatment-resistant depression or other disorders. (See 'Introduction' above and "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management" and "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".) ●**Guidelines to review with patients** – Prior to prescribing atypical antidepressants, clinicians should discuss drug-drug interactions, potential side effects (table 4), time to response, and stopping the medication. (See 'Guidelines to review with patients' above.) ●**Medical tests and serum levels** – Treatment with agomelatine involves liver function tests that are obtained at baseline; after 6, 12, and 24 weeks of treatment; and when clinically indicated thereafter. No specific medical tests are required for other atypical antidepressants. In addition, serum concentrations of atypical antidepressants are not routinely monitored. (See 'Medical tests and serum levels' above.) ●**Dosing** – We suggest starting with a low dose to avoid side effects, and increasing the dose slowly. Starting doses and target dose ranges of each atypical antidepressant are listed in the table (table 2). (See 'Dosing' above.) ●**Agomelatine** – Agomelatine is not available in the United States. The drug is contraindicated in patients with liver disease and patients taking medications that are potent inhibitors of the liver cytochrome P450 enzyme 1A2. After obtaining liver function tests, the drug is usually started at 25 mg per day at bedtime. If patients do not respond after two to four weeks, the dose is increased to 50 mg per day. Adverse effects include dizziness and potential elevation of liver enzymes. (See 'Agomelatine' above.) ●**Bupropion** – Bupropion is contraindicated in bulimia nervosa, anorexia nervosa, seizure disorders, patients treated with monoamine oxidase inhibitors in the past two weeks, and patients undergoing abrupt withdrawal from alcohol, benzodiazepines, or other sedatives. In addition, bupropion, either alone or as a dextromethorphan-bupropion moiety, strongly inhibits hepatic cytochrome P450 2D6 enzymes and can thereby cause drug-drug interactions (table 5). Bupropion should also be used cautiously in patients receiving other drugs that can lower seizure threshold. The dose of bupropion varies across the immediate-release, sustained-release, and extended-release formulations. Side effects include seizures, stimulant-like effects, weight loss, dry mouth, nausea, insomnia, dizziness, and anxiety. (See 'Bupropion' above.) ●**Dextromethorphan****-****bupropion** – Contraindications for dextromethorphan-bupropion are the same as those for bupropion. Dextromethorphan-bupropion is usually initiated with one 45/105 mg tablet daily in the morning for three days, and subsequently increased to one tablet twice daily, separated by at least eight hours. Side effects include dizziness, nausea, headache, diarrhea, somnolence, dry mouth, sexual dysfunction, and hyperhidrosis. (See 'Dextromethorphan-bupropion' above.) ●**Mirtazapine** – Mirtazapine is contraindicated in patients treated with monoamine oxidase inhibitors in the past two weeks. The usual starting dose is 15 mg at bedtime. If patients do not respond after two to four weeks, the dose is increased to 30 mg at bedtime. Side effects of mirtazapine include drowsiness, dry mouth, increased appetite, constipation, weight gain, and dizziness. (See 'Mirtazapine' above.) # REFERENCES * Collier SJ, Nemeroff CB. Treatment of depression. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychopharmacology, Sixth Edition, Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2024. Vol 2, p.3. * Stevenson KA, Hamilton DV, Clayton AH. Bupropion. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychopharmacology, Sixth Edition, Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2024. Vol 2, p.531. * Green B. Focus on agomelatine. Curr Med Res Opin 2011; 27:745. * Hickie IB, Rogers NL. Novel melatonin-based therapies: potential advances in the treatment of major depression. Lancet 2011; 378:621. * Kasper S, Hajak G, Wulff K, et al. Efficacy of the novel antidepressant agomelatine on the circadian rest-activity cycle and depressive and anxiety symptoms in patients with major depressive disorder: a randomized, double-blind comparison with sertraline. J Clin Psychiatry 2010; 71:109. * Lemoine P, Guilleminault C, Alvarez E. Improvement in subjective sleep in major depressive disorder with a novel antidepressant, agomelatine: randomized, double-blind comparison with venlafaxine. J Clin Psychiatry 2007; 68:1723. * Nishino S, Ono T, Nishino N, et al. Sedative--hypnotics. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychopharmacology, Sixth Edition, Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2024. Vol 1, p.1157. * Electronic medicines compendium. http://www.medicines.org.uk/ (Accessed on July 31, 2012). * Dhillon S, Yang LP, Curran MP. Spotlight on bupropion in major depressive disorder. CNS Drugs 2008; 22:613. * Johnston C, Majoka M, Macaluso M, Wilkinson S. Bupropion. In: Handbook of Practical Psychopharmacology, Macaluso M, Johnston C (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2025. p.125. * McCarthy B, Bunn H, Santalucia M, et al. Dextromethorphan-bupropion (Auvelity) for the Treatment of Major Depressive Disorder. Clin Psychopharmacol Neurosci 2023; 21:609. * HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION. U.S Food and Drug Adminsitration. AUVELITY (dextromethorphan hydrobromide and bupropion hydrochloride) extended-release tablets. 5/2024. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2024/215430s008lbl.pdf (Accessed on December 21, 2025). * Dextromethorphan/Bupropion (Auvelity) for Depression. The Medical Letter on Drugs and Therapeutics. December 26, 2022. Volume 64, Issue number 1666, page 201. New Rochelle, NY. * Croom KF, Perry CM, Plosker GL. Mirtazapine: a review of its use in major depression and other psychiatric disorders. CNS Drugs 2009; 23:427. * Schatzberg AF. Mirtazapine. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychopharmacology, Sixth Edition, Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washigton, D.C. 2024. Vol 1, p.515. * Wynn GH, Sandson N, Muniz J. Psychiatry. In: Clinical Manual of Drug Interaction Principles for Medical Practice, Wynn GH, Oesterheld JR, Cozza KL, Armstrong SC (Eds), American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC 2009. p.423. * Shelton RC. Selective serotonin reuptake inhibitors and related antidepressants. In: he American Psychiatric Association Publishing Textbook of Mood Disorders, Second Edition, Nemeroff CB, Rasgon N, Schatzberg AF, Strakowski SM (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2022. p.239. * Nierenberg AA, Fava M, Trivedi MH, et al. A comparison of lithium and T(3) augmentation following two failed medication treatments for depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163:1519. * McAllister-Williams RH, Baldwin DS, Haddad PM, Bazire S. The use of antidepressants in clinical practice: focus on agomelatine. Hum Psychopharmacol 2010; 25:95. * European Medicines Agency. 2008. CHMP Assessment for Valdoxan,London, 20 November 2008, Doc. Ref.: EMEA/655251/2008. * Howland RH. A benefit-risk assessment of agomelatine in the treatment of major depression. Drug Saf 2011; 34:709. * Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. Hepatic and renal impairment. In: The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, Fourteenth Edition, John Wiley & Sons Ltd., Hoboken, NJ 2021. p.723. * Montgomery SA, Kennedy SH, Burrows GD, et al. Absence of discontinuation symptoms with agomelatine and occurrence of discontinuation symptoms with paroxetine: a randomized, double-blind, placebo-controlled discontinuation study. Int Clin Psychopharmacol 2004; 19:271. * Guaiana G, Gupta S, Chiodo D, et al. Agomelatine versus other antidepressive agents for major depression. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD008851. * Electronic medicines compendium. https://www.medicines.org.uk/emc. https://www.medicines.org.uk/emc (Accessed on December 26, 2025). * HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION. U.S Food and Drug Administration. Wellbutrin XL (bupropion hydrochloride extended-release). 3/2022 https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2022/021515s044lbl.pdf (Accessed on December 20, 2025). * Gartlehner G, Thaler K, Hill S, Hansen RA. How should primary care doctors select which antidepressants to administer? Curr Psychiatry Rep 2012; 14:360. * Fava M, Rush AJ, Thase ME, et al. 15 years of clinical experience with bupropion HCl: from bupropion to bupropion SR to bupropion XL. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005; 7:106. * Jefferson JW, Pradko JF, Muir KT. Bupropion for major depressive disorder: Pharmacokinetic and formulation considerations. Clin Ther 2005; 27:1685. * Dhillon S, Yang LP, Curran MP. Bupropion: a review of its use in the management of major depressive disorder. Drugs 2008; 68:653. * BUPROPION: HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/018644s052lbl.pdf (Accessed on April 30, 2024). * HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION. U.S. Food and Drug Administration. Wellbutrin SR (bupropion hydrochloride sustained-release). 11/2025. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2025/020358s070lbl.pdf (Accessed on December 20, 2025). * Settle EC, Stahl SM, Batey SR, et al. Safety profile of sustained-release bupropion in depression: results of three clinical trials. Clin Ther 1999; 21:454. * Cho H, Lee K, Wang SM, et al. Global burden of antidepressant-associated seizures from 1967 to 2023: A comparative analysis of the international pharmacovigilance database. J Affect Disord 2025; 381:215. * Montgomery SA. Antidepressants and seizures: emphasis on newer agents and clinical implications. Int J Clin Pract 2005; 59:1435. * Horne RL, Ferguson JM, Pope HG Jr, et al. Treatment of bulimia with bupropion: a multicenter controlled trial. J Clin Psychiatry 1988; 49:262. * Steele LS, Macdonald EM, Gomes T, et al. Rates of Anomalous Bupropion Prescriptions in Ontario, Canada. Ann Fam Med 2015; 13:343. * Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 2010; 71:1259. * Jefferson JW, Rush AJ, Nelson JC, et al. Extended-release bupropion for patients with major depressive disorder presenting with symptoms of reduced energy, pleasure, and interest: findings from a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 2006; 67:865. * Iosifescu DV, Jones A, O'Gorman C, et al. Efficacy and Safety of AXS-05 (Dextromethorphan-Bupropion) in Patients With Major Depressive Disorder: A Phase 3 Randomized Clinical Trial (GEMINI). J Clin Psychiatry 2022; 83. * HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION. U.S. Food and Drug Administration. REMERON/REMERONSolTab (mirtazapine). 11/2021. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2021/020415s038,021208s028lbl.pdf (Accessed on December 24, 2025). * Macaluso M. Tricyclics, tetracyclics, and monoamine oxidase inhibitors. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Mood Disorders, Second Edition, Nemeroff CB, Rasgon N, Schatzberg AF, Strakowski SM (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC 2022. p.231. * Furukawa TA, Cipriani A, Cowen PJ, et al. Optimal dose of selective serotonin reuptake inhibitors, venlafaxine, and mirtazapine in major depression: a systematic review and dose-response meta-analysis. Lancet Psychiatry 2019; 6:601. * Hieronymus F. Which antidepressant doses are optimal? Lancet Psychiatry 2019; 6:552. * Drugs for Depression. The Medical Letter on Drugs and Therapeutics. December 11, 2023. Volume 65, Issue number 1691, page 193. New Rochelle, NY.Topic 85816 Version 29.0 --- ## 🔗 Связи в атласе: * 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]] * 🔄 **Смежные темы раздела:** - [[Лёгкая депрессия у взрослых — лечение]] - [[Скрининг на депрессию у взрослых]]